サント薬局　ご相談受付用問診票


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ご相談受付用　問診票

以下の「問診票」をご送信いただきますと、ご相談内容に、より正確ににお答えすることが可能となります。

「問診票」を送信していただいた方には、サント薬局から必ずお電話を差し上げます。
メールのみでのご相談対応では、伝えることのできる情報や時間に限界がありますので、より詳しく正確にお答えするために、当社よりお電話させていただきます。なにとぞご了承ください。

下記にご記入ください。（※印の項目は必須です）

ご希望のコース（内容）を教えて下さい。
（複数選択可）

体重調整(1～2kgの減量)
体重調整(3kg以上の減量)
宿便
便秘
生活習慣病（高血圧、糖尿病など）
がん（悪性腫瘍）
その他の健康相談


持病はありますか？　Yes 　No
Yesの方は、具体的に、いつごろからどんな病気になったのかを教えて下さい。
過去の病歴や怪我の経験はありますか？　Yes 　No
Yesの方は、具体的に教えて下さい。

服用中のお薬や健康食品はありますか？　Yes 　No
Yesの方は、具体的に全て教えて下さい。


お酒を飲みますか？　Yes 　No
Yesの方は詳細を教えて下さい。
どの位の頻度で飲みますか？
よく飲むお酒の種類は？
どの位の量を飲みますか？
タバコを吸いますか？　Yes 　No
Yesの方は詳細を教えて下さい。
1日何本ぐらい吸いますか？	本
どんな時に吸うことが多いですか？（例：デスクワーク時、イライラ時など）

「疲れ」「だるさ」をよく感じますか？　Yes 　No
顔色を教えて下さい。（例：白い・青白い・黄色っぽい・どす黒い・ホッペがいつも赤いなど）

汗はかきやすいですか？　Yes 　No
Yes の方は、どんな時によく汗をかくか具体的に教えて下さい。（例：寝ている時）

大便についておたずねします
１日何回便に行きますか	回
何日毎に便に行きますか	日毎
便の質は固めですか？柔らかめですか？
便の色はどんな色ですか？（例：黒い、黄褐色、黄色いなど具体的に）
最近便が臭く感じますか？	Yes 　No
便はスッキリでますか？	Yes 　No
腰痛や膝痛はありますか？	Yes 　No
「抜毛」「切れ毛」「枝毛」「白髪」のいずれか、または全てですか？　Yes 　No
白髪が増えましたか、または多いですか？	Yes 　No


耳鳴りがありますか？	Yes 　No
腕や脚は冷えますか？	Yes 　No
寒がりですか？	Yes 　No
手足がほてりますか？	Yes 　No
息切れしやすいですか？	Yes 　No
動悸がすることはありますか？	Yes 　No
よく眠れますか？	Yes 　No
夢をよく見ますか？	Yes 　No
不安を感じることがよくありますか？	Yes 　No
食欲はありますか？	Yes 　No
食事の後、眠くなりませんか？	Yes 　No
食事の後、お腹が張りますか？	Yes 　No
物事に対して驚きやすい、またはビクビクしやすいですか？　Yes 　No
物忘れする事が多くなりましたか？	Yes 　No
緊張しやすいですか？	Yes 　No
アレルギーがありますか？（複数選択可）	花粉症アレルギー性鼻炎気管支喘息アトピー性皮膚炎その他

むくみを感じることがありますか？（複数選択可）	手足顔（まぶたなど）その他

外食が多いですか？	Yes 　No
味の濃いものが好きで良く食べますか？	Yes 　No
脂っこいものが好きでよく食べますか	Yes 　No

水分摂取についておたずねします
毎日どのくらい水分をとりますか？	1L未満　1L～2L 　2L以上
飲むとしたらどちらがいいですか？	冷たい飲み物　温かい飲み物
のどは渇くほうですか？	Yes 　No
のどが渇かなくても気を付けて水分を取っていますか？　Yes 　No

出血の様子は？

比較的サラサラしている
比較的ドロドロしていて、時に固まりも見られる

●備考(ご質問などありましたらお書きください)




以上の内容でよろしければ、下のボタンを押してください。確認画面が出ます。

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